Colecho, abrazos y besos.

Héteme aquí intentando actualizarme,  leyendo una de esas páginas imprescindibles como es pediatría basada en pruebas, y me encuentro otra vez con el manido tema del colecho. Se pregunta Javier en la entrada, con muy buen criterio, si no habrá un sesgo de interpretación en función del grupo de estudio al que pertenecen los autores de los artículos. Indudablemente, existe un conflicto, si no de interés, si de circunstancias, que afortunadamente se declara implícitamente al firmar cada cual sus conclusiones indicando a la secta al grupo al que pertenece.

Yo, que no pertenezco a ninguno de los dos grupos, leo, con no poco espanto, lo que dice el primero: "Con la evidencia disponible no se puede asegurar que el colecho sea una práctica segura". Dicho así, en lenguaje propio de sala de tribunal, el colecho podría resultar tan peligroso como freir un huevo, salir a pasear en bici, ir a la playa, saltar a la comba, abrazar y besar a tus hijos o dormir con bata de guata, pues ninguna de estas actividades se han evidenciado que sean seguras. ¿Os ha llamado la atención lo de los abrazos y besos? Pues pensad en un hijo con osteogénesis imperfecta o pensad que mediante el contacto le podéis transmitir la gripe aviar (es un decir simplemente para evocar las enfermedades contagiosas). ¿Se proscriben los abrazos y besos en general o se deben dar con prudencia y sentido común?

Parecen haber olvidado que cuando se da un consejo a una familia para que cambie una actitud, se deben dar dos circunstancias básicas:

1.- Que lo que hacen se haya demostrado que sea perjudicial. Y esto, no se ha demostrado para el colecho. O dicho de otro modo, los padres no tienen que demostrar que sea seguro, ni la ciencia tampoco. Así, por la misma regla, tendríamos que desaconsejar casi cualquier movimiento, que no se haya demostrado que sea seguro, al mismo tiempo que desaconsejaríamos fervientemente la inmovilidad, que tampoco está nada claro que sea segura. ¿Es seguro abrazar y besar a un hijo?

2.- Lo que se aconseja en su lugar es seguro y beneficioso: el no colecho no ha demostrado tampoco ser seguro y beneficioso, sino más bien se han demostrado los beneficios del colecho, al menos para un grupo de población que son los amamantados al pecho.

Si no, mejor callarse la boca y no dar consejos gratuitos (si son de pago es otra cosa).

Dicho lo anterior, voy a intentar hacer una secuencia lógica, que no basada en la evidencia:

1.- La lactancia materna ha demostrado beneficios en la salud a corto, medio y largo plazo, tanto del bebé como de su madre.
2.- Cualquier cosa que prolongue la lactancia materna debe considerarse que tiene los mismos beneficios que la propia lactancia materna.
3.- Cualquier cosa que acorte la lactancia materna provocará un perjuicio en la salud a corto, medio y largo plazo, tanto del bebé como de su madre.
4.- Desaconsejar el colecho provoca un perjuicio en la salud a corto, medio y largo plazo, tanto del bebé como de su madre.
5.- El colecho debe practicarse por padres motivados (no se trata de "aconsejar" el colecho, sino de "no proscribirlo"), no fumadores, no bebedores, no consumidores de sedantes u otras drogas y nunca en el sofá.
6.- Los abrazos y besos deben ser dados únicamente por familiares y amigos, con consentimiento (no hace falta que sea escrito) del abrazado y besado, en condiciones de buen aseo personal (manos, brazos, boca, pelo, ropa), no sea que le peguemos desde piojos, pulgas, chinches y garrapatas hasta la gripe aviar, y con una fuerza proporcionada a la capacidad de aguante de la persona abrazada (cuidado de no abrazar a un recién nacido con la misma fuerza y dandole dos manotazos en la espalda como si fuera tu compadre). En cuanto a los besos, hay que tener en cuenta de quien hablamos para desaconsejar o no los besos en la boca o con lengua, lo que requeriría una entrada específica que voy a titular "medicalizando los besos". Pero esa no la voy a hacer hoy... hoy no... ¡maaañana!

Para finalizar me vuelvo a preguntar lo que otras muchas veces me he preguntado: ¿No estaremos medicalizando mucho el sueño? ¿Acabaremos por enseñar a todo el mundo a dormir, a respirar, a hacer pipí, a hacer caca, a beber, a comer, a besar o a abrazar, porque nuestros mecanismos innatos de regulación de todas estas funciones básicas han resultado imperfectos tras un millón de años de evolución?¿Solo a los que tienen un sueño patológico? ¿Donde están los límites basados en la evidencia del sueño fisiológico y patológico?

Mi consejo final: besa, abraza y colecha con sentido y sensibilidad, porque hay cariños que matan.

Los peligros del extremismo de moda.

"No ser ya tentado más que por el más allá de los... extremos."

EM. Cioran. "Ese maldito yo"

No creo que sea malo ir, de vez en cuando, a hacer una visita a los extremos. Incluso en la delibracion etica, es necesario identificar los cursos extremos de accion, los mas radicales, los non plus ultra, los rien ne va plus. Yo creo que los extremistas habituales, los que lo hemos sido siempre, os hacemos un favor, mostrándoos los extremos, porque,  solo visualizando los extremos, se puede ver TODA la gama de grises. Cuando de entrada solo ves el gris medio, eres como un burro con orejeras que solo distingue un unico camino.

Los extremistas mereceriamos un monumento, un monumento sin extremismos, tal vez un monumento verbal, pues, sin extremos, la sabiduria de los tonos medios ("en el centro está la virtud") no seria tal, al igual que el burro con orejeras no es sabio por seguir el unico camino que ve.



Ser capaz de ver los extremos, verbalizar los extremos, no significa vivir en los extremos. Los extremistas habituales, estamos familiarizados con los extremos, paseamos de uno al otro sin grandes aspavientos, sin detenernos en la escala de grises si hace falta. Pasamos de la revolución a la apatía absoluta. Pero, para descansar, preferimos los tonos medios, pues al lado del extremo, solo hay "el más allá", el abismo, el no ser, el dejar de existir, que también nos tienta, pues supone el descanso perfecto y absoluto. Pero hoy no, ¡Maaaañaaana!


Sin embargo a los grises, les molesta muchisimo que alguien, muestre o nombre los extremos. Se rasgan sus grises vestiduras. Ellos se pierden todas las gamas de gris que van desde sus grises hasta la luz y la oscuridad absolutas.


Perdonad la disertacion filosofica, pero la creo necesaria, porque solo los que siempre fueron grises cuando se instalan en el extremo, se quedan a vivir para siempre, deslumbrados por su luz o cegados por su oscuridad, al borde del abismo, a riesgo de un traspiés...


Actualmente percibo el riesgo de que una gran parte de la poblacion en general y de los profesionales sanitarios en particular, que siempre han sido grises, se vayan a vivir a los extremos, pero no al mismo extremo, sino a extremos irreconciliables...

¡MUERTE A LA VOCACION!

"No son los males violentos los que nos marcan, sino los males sordos, los insistentes, los tolerables, aquellos que forman parte de nuestra rutina y nos minan tan meticulosamente como el Tiempo."

EM Cioran. 

Cada vez que leo esta frase de este juglar del declive, me viene a la mente la palabra vocación, y siento una mezcla de náusea, rabia, frustración y cólera.

Los médicos llevamos mucho tiempo vistiéndonos con ella como si de un cilicio se tratase. Sólo para hacernos daño, pues no vendra un ente superior a recompensar tal sacrificio.

Los usuarios la utilizan a modo de gota china, que parece inofensiva pero quiebra la voluntad de quien la sufre. Poco menos que demandan nuestro agradecimiento por dejar que "les pintemos la cerca".

Las empresas públicas, y sólo conozco al Servicio Andaluz de Salud, la enarbolan a modo de látigo amenazante en cuanto se escucha el menor lamento. De esta forma, en nuestras propias filas aparecen los que llevan el cilicio más ceñido y con más púas, que no conformes con ceñírselo, pretenden que los demás nos lo ciñamos con igual fuerza y fé.

¡Ya está bien! ¡Basta ya de tanto estúpido eufemismo!

Lo que sentimos cuando éramos jóvenes e ilusos, podía ser llamado vocación. Los que pueden seguir llamando a su trabajo vocación, no están leyendo esto. Están sin línea ADSL en un campamento en Sudán, en Haití, en Guatemala..., o terminada su consulta (su trabajo), van a dar rienda suelta a su vocación a los barrios marginales o abren una consulta gratis por las tardes (o las mañanas si eres pediatra joven en Madrid -eso tengo entendido-) para inmigrantes sin papeles, pues su VOCACION, los lleva en volandas al lado de los más débiles, de los que más los necesitan, de los que enferman muy a su pesar y no tienen medios con que combatir su enfermedad.

Pagando a Tom Sawyer por pintar la cerca.

Sin embargo, nos está bien empleado este justo castigo, por el vituperio que supone el empleo de la palabra vocación en nuestro medio. 

Nosotros, los que trabajamos en una empresa pública y cobramos un sueldo, deberíamos proscribir de nuestro vocabulario, como deberíamos proscribir cualquier otro eufemismo, la palabra vocación. Deberíamos quitarnos el cilicio, comprarnos un paraguas y soltar una patada en la entrepierna al que la enarbole como látigo.

Quemad la bata santa y enfundaros el mono de trabajo, porque como trabajadores nos trata la administración y como trabajadores "privilegiados" nos tratan los usuarios por los que sentimos esa perniciosa advocación. Mientras ellos nos desdeñan y aplauden cada uno de los latigazos que nos da la administración. ¿Veis a muchos usuarios indignados por los recortes que recibimos? No lo están porque se creen a salvo bajo el paraguas de nuestra advocación.

Estoy harto de leer escritos de protesta en los que lamentamos los recortes, mientras decimos que procuraremos que estos no afecten a la población. ¿Y como se hace eso? Si en un centro con 10 médicos interinos en Andalucía se va a recortar un 10%, es decir, se va a quedar con 9 ¿Como van a atender igual que antes? ¿Lo harán más rápido? ¿Van a hacer horas extras sin que se las paguen? ¿Renunciarán a su descanso reglamentario? ¿O es que es cierto que los médicos están mano sobre mano media mañana y simplemente nos podemos permitir el lujo de echar a la mitad a su casa? ¿Y que ocurrirá cuando se vayan de vacaciones y uno se ponga enfermo? ¿Renunciarán llevados por su vocación a las vacaciones? ¿Iran a trabajar con muleta, escayola y mascarilla para no contagiar a sus "protegidos"? Quizá debamos dejar que cada uno pinte su trozo de valla y si a mí me piden que pinte sólo el 90%, tendré que hacer ver a los usuarios que es asunto suyo pintar el 10% que resta, o que se quede sin pintar. Tal vez de esta forma los usuarios, en lugar de ver una cerca reluciente, vean los desconchones que aparecen por doquier en el Sistema Sanitario Público Andaluz y que los médicos, no sólo no podemos pintarlos ya, sino que gritamos ¡Ya está bien de pintar lo que otro desconcha y nadie se preocupa por mantener!

La vocación no puntúa en bolsa ni en traslados u oposiciones.  No te es valorada en la carrera profesional ni existe el "complemento vocacional". Nuestros hijos no comen vocación, ni al matricularse en sus estudios les harán un descuento por vocación paterna o materna. Tampoco el Servicio Andaluz de Empleo o la bolsa de trabajo del SAS va a puntuarles para que encuentre antes un trabajo en agradecimiento a la vocación de sus padres. Es más, cuando el fontanero viene a nuestras casas no podemos aludir a su "vocación" (que puede tenerla) para que nos haga una rebaja, que para eso disfruta con su trabajo. Los tiempos de Tom Sayer en los que los ingenuos pagaban para "disfrutar" pintando la cerca, podrían estar nuevamente a la vuelta de la esquina si no gritamos ¡Muerte a la vocación!

"Podemos imaginarlo todo, predecirlo todo, salvo hasta dónde podemos hundirnos."

EM Cioran.

Los tontos de urgencias y los recortes.

A través del Facebook acabo de tener noticias de una entrada en el blog medicoacuadros, y no he podido resistirme a comentarlo. Yo soy asín! actúo a impulsos. El caso es que se me quedaba pequeño el recuadro de comentarios y me he decidido a hacer otra esporádica entrada en mi blog, que perdió hace tiempo su objetivo de evitar el actual desastre una vez comprobado que el desastre ya está aquí.

Pero el caso es que en ese blog se presenta a los médicos de urgencias como un colectivo agraviado y perjudicado seriamente por estos recortes y aquejados de una desastrosa macrogestión de la sanidad en general y de los servicios de urgencias en particular, insinuando que son tan buenos que son "tontos", etiqueta esta muy frecuente de colocar a distintos colectivos médicos. ¿O con tontos se refiere a los pacientes? Sea como sea, se ve que mal de muchos...

Sin embargo, yo sólo estoy parcialmente de acuerdo con esos lamentos y me gustaría decirles a los médicos de urgencias que no se pregunte que pueden hacer los demás por ellos y se pregunten de una vez que pueden hacer ellos mismos. Dicho así, suena nuevamente como si los médicos de urgencias formasen un colectivo agrupado y cohesionado que pudiese hacer algo, pero eso, no es así. Una gran parte de los médicos de urgencias, están allí de paso y no terminan de asumir que nadie va a ir a gestionarles sus consultas, como nadie va a gestionar la del traumatólogo, la del médico de familia de atención primaria o la del pediatra, pero con la diferencia de que en urgencias hay muchos médicos que pasan por la misma consulta y que ni siquiera un mismo médico se sienta siempre en la misma consulta. Y digo que están de paso, porque muchos son residentes de las variopintas especialidades que se formen en el Hospital, así que no es exagerado decir que están de paso y se implican poco en arreglar la situación. Otros muchos son Médicos de Familia que pueden estar porque les gusta o porque no encontraron mejor sitio. También hay Internistas que los pobres lo tienen fatal para encontrar trabajo de "lo suyo". Y hete aquí que nadie asume que aquella consulta es suya y la tiene que gestionar y mucho menos el grupo asume que las consultas son suyas y entre todos podrían gestionarlas. Así que la mayoría de veces se limitan a echar balones fuera: algunos balones los colocan con precisión y acierto en observación, otros ingresan, otros son correctamente valorados, resuelta su situación urgente y devueltos a su médico ¿Pero que ocurre con esa avalancha de balones que les llegan y que ellos mismos reconocen que no les deberían llegar? ¿Que ocurren con esas pseudourgencias? ¿Con esos abusuarios? ¿Que ocurre con esos que solo acuden si no hay un Madrid-Barcerlona, un Sevilla-Betis o un Atletic-Real? pues también balones fuera, pero estos los suelen despejar fatal, dejándoselos a los pies del delantero que vuelve a chutar una y otra vez, hasta que se hacen clientes-amigos-conocidos de urgencias que saben perfectamente por donde chutar y marcar gol.

Yo sólo tengo una experiencia en urgencias de 10 años y lo dejé hace 12 porque ya veía que allí no había ningún equipo: desde el portero al delantero centro, todos estaban metidos en la portería y se limitaban a tirar balones fuera. Es más, es como si la portería única estuviese dividida en porterías pequeñitas y todo el mundo pasaba de si los balones entraban por la portería del compañero. Lo importante era defender la propia despejando si era preciso o marcando goles en propia meta siempre que no fuese por su "miniportería".

¿Que como se despejan los balones?

0.- Partamos de hacernos una pregunta. Si consideramos que urgente es todo lo que el paciente cree que es urgente ¿Quien es el responsable de que los pacientes consideren que es urgente cosas que desde el punto de vista médico no lo son? Supongamos que llegan al convencimiento erróneo de que una situación que realmente no sería urgente para ellos lo es ¿Quienes creéis que  los podrían convencer de lo contrario? ¿El político? ¿El vecino? ¿Su médico? ¿El ticket moderador?

1.- Reconozca usted su ignorancia sobre la mejor actitud a tomar ante una situación no urgente y aconséjele que pida cita con su "experto" médico. ¿Acaso te ha dado tiempo a leer las ultimas recomendaciones del SIGN sobre el diagnóstico y tratamiento de las amigdalitis? ¿Tratarás la otitis como los suecos, como los italianos, como los ingleses o como los españoles? ¿Que harás con la sinusitis? ¿Actitud expectante? ¿Antibioterapia? ¡QUE LO DECIDA SU MEDICO! Tu de lo que entiendes es de insuficiencia respiratoria, de fallo renal, de infartos, ictus, sepsis... ¿Que hace el médico de atención primaria que no sabe como diagnosticar o tratar un cuadro determinado? ¿Derivarlo al especialista? ¿Y si vosotros hacéis lo mismo? Claro, para eso, habrá que aprender a reconocer las limitaciones de conocimientos.

2.- De siempre indicaciones claras y por escrito de cuales son las situaciones que podrían justificar una consulta en urgencias adaptadas al contexto de la consulta concreta que se hace: instrucciones sobre signos de alerta en la fiebre para el que consulta por fiebre banal en lugar de inducirle una fiebrefobia, instrucciones sobre signos de alerta en el TCE para el que consulta por un TCE banal, en lugar de hacerle una Rx.

2.- No pida pruebas complementarias que no pediría si su paciente estuviese a 50 Km del hospital y tuviera que ir a él para hacérselas. Los libros de medicina no distinguen esta situación, porque si un paciente que diste 50 Km del hospital requiere de un hemograma urgente, se derivará, pero si un paciente está en el hospital y usted no lo mandaría al hospital para hacerse un hemograma desde 50 Km, no se lo haga. Usted le está diciendo al paciente: "venga usted al hospital, porque aquí, esté indicado o no, le haremos lo que usted quiera aprovechando que tenemos". Y quien dice hemograma, dice Rx de cráneo para traumatismos banales, Rx para diagnosticar sinusitis, Rx para diagnosticar neumonías adquiridas en la comunidad que no tienen criterios de ingreso, Rx a todo aquel que se haya tronchado algo, desde el tobillo a una oreja... En nuestro país, si está indicado hacer una radiografía en una situación urgente, la radiografia se hará independientemente de la distancia a la que quede el servicio de radiodiagnótico, porque para eso hay P10, ambulancias y servicios de urgencias debidamente dotados. Pero si alguien encuentra  alguna revisión basada en la evidencia sobre pruebas complementarias indicadas en función de la distancia, me gustaría saberlo. Muchos "urgenciólogos" dicen que es que están "disponibles" y yo le digo: vosotros si que estáis "disponibles" a tiro de P10 o ¿Es que crees que los pacientes que viven a 50 km si quieren hacerse una radiografía no saben donde queda el hospital? o ¿Crees que me pelearé con ellos para no mandarlos para que luego cuando vayan por su cuenta le pidas una "plaquita"?

3.- No induzca fiebrefobia. Es muy frecuente que la familia que acude al hospital con un niño con fiebre perciba lo siguiente:

 a. Me han preguntado primero cuanta fiebre ha tenido y no que otros síntomas tiene. No lo sabía, pero seguro que por cada décima que suba el termómetro, la cosa debe ser tanto más grave, independientemente del estado general que tenga el niño y del resto de síntomas.

b. Luego me han preguntado si le he dado algo para bajarle la fiebre. Esto debe querer decir que es muy importante bajarle la fiebre.

c. Le han puesto el termómetro nada más llegar a pesar de que yo les decía que se lo acababa de quitar antes de venir y tenía 38.5º. Hay que vigilar la fiebre constantemente.

d. A pesar de que les había dicho que le había dado paracetamol hacía media hora, como han visto que seguía teniendo 38.5º le han dado ibuprofeno. Luego, hay que luchar con todos los fármacos que sea preciso para conseguir que la fiebre baje (debe ser malísima), cosa que debe hacer antes de media hora.

e. A la media hora de darle el ibuprofeno, le han vuelto a tomar la temperatura. Las conclusiones de los apartados c y d son correctas.

f. Como tiene 38º le han dado un bañito con agua tibia. Se ve que incluso temperaturas relativamente bajas deben ser muy perjudiciales para la salud y hay que bajarla a toda costa.

g. Aunque me han dicho que no se le ve nada importante, le han pedido unos análisis, además los he visto preocupados tras el baño porque estaba muy irritable (no se quería bañar) y tenía una cosa que se llama "cutis marmorata". Esto quiere decir, que aunque yo crea (y yo no tengo ni idea de medicina) que mi hijo no tiene nada importante, ¡LO DEBO TRAER SIEMPRE QUE ESTE CON FIEBRE A URGENCIAS! puesto que en el centro de salud no hacen análisis urgentes. Además, hay que bañarlo y si llora o si tirita o se le pone la piel así, tengo que traerlo zumbando (vamos que no hay ni que perder el tiempo en ponerlo en la sillita de seguridad del coche -caso reciente real de desenlace no fatal de milagro-).

h. Aunque el análisis no tiene nada, tiene aún 37.5º y me han dicho que me espere en la sala de espera a que se le termine de bajar antes de irme de alta. ¡Pero que buenos que son estos médicos de urgencias! ¡No le darán el alta hasta que no lo curen!

Claro, luego pasa lo que pasa... la voz se corre... la rumorología la confirma el vecino que un día también fue con su hijo e hicieron lo mismo, y las urgencias se acaban por convertir en lugares donde ¡Se cura la fiebre!

Eso sí, cuando los pacientes acuden 3 horas después de darles el alta porque la fiebre ha vuelto a subir nadie en urgencias se explica como los padres pueden preocuparse tanto y ser tan abusones o ¿Tan tontos?

¿Pero que puede hacer un médico de urgencias sólo ante esto, cuando el resto de sus compañeros no parecen dispuestos a cambiar y solo miran la hora a la que acaba el turno mientras despejan un balón a rayos otro a laboratorio con la esperanza de que desde allí tarden en despejarlos lo suficiente para que el turno acabe? Tal vez lo único que quede es hacer lo que hice yo: largarse de urgencias y esperar (en un sillón bien mullido y cómodo) a que los políticos los arreglen.

Tras la lectura de esto, seguramente los urgenciologos en lugar de hacer autocrítica (esto es una invitación a hacerla -quien la tenga que hacer y quiera hacerla-) se rasgarán las vestiduras y dirán: este tío no conoce las urgencias. Pero se equivocan: las conozco al dedillo como médico de urgencias que fui, como médico que les deriva pacientes y recibe informes de alta a fecha de hoy, como familiar y amigo de enfermos (algunos racionales y otros abusuarios -de esto no está libre ninguna familia ni ningún círculo de amistades-) y como usuario de a pie que escucha los comentarios de los que esperan al lado.

Y no me resisto a decirles a mis "compañeros" de urgencias una cosa: en la penúltima epidemia de gripe, cuando se hacían campañas publicitarias incitando a los pacientes a no ir a urgencias sino a su médico, ningún médico de urgencias se indignó, porque ese balón no iba dirigido a su portería ¿Hay que ir con gripe al médico de familia o al pediatra de atención primaria?  Pero los de primaria también sabemos despejar y con el primero que fue con gripe a urgencias y le hicieron un hemograma y un tórax, tiraron a la basura toda la campaña y nuestras consultas quedaron libres de los clientes-amigos-conocidos de urgencias. Y en esa ocasión no se le podía echar la culpa a los demás...

Para acabar, declaro mi conflicto de interés: actualmente veo los toros que van a urgencias desde la barrera.

Indignacion tardia

Los tardoindignados no dejan de asustarnos con los recortes en sanidad que vienen. A mi me daba miedo desde principios de 2008, cuando veía el cáncer del gasto innecesario como iba acabando con los recursos, sin que nadie se preocupase de "15s" ni de "9s" "Ms".

Ahora, con el cáncer extendido, esto creo que esta para paliativos y no para ensañamiento terapéutico, con jornadas de huelgas y movilizaciones que YA solo contribuyen desde mi punto de vista a prolongar la agonía aumentando el sufrimiento. Hace tiempo que en PEDIAP propuse adoptar una actitud de "limitación de esfuerzo terapéutico" y emprender un nuevo enfoque en el que el copago podría ser una especie de tratamiento paliativo. Pero la mayoría se rasgo las vestiduras en sus contestaciones o en sus silencios.

Pero entiendo estos movimientos que abogan por sostener al enfermo a toda costa, si entiendo que creáis que el enfermo se puede salvar. Pero ¿Acaso no creen lo mismo todos los que se ensañan terapéuticamente? Bueno, no. Algunos son mas egoístas y solo piensan "este no se muere durante mi guardia" y lo acribillan para que en lugar de morir a las 6 muera a las 9 de la mañana. Y quien dice una hora, dice una legislatura.

Y quien dice morir (que este enfermo del que hablo no es que crea que esta para morir), dice amputar (y a este enfermo si que creo que hay que amputarle todo lo que esta necrosado, podrido o pudriéndose, para no tener que llegar al extremo de tener que cortar "por lo sano"). Aunque visto lo visto y lo que se esta retrasando la amputación por el "clamor popular", me temo que la amputación final va a ser mayor de la que habría sido si se hubiese hecho a tiempo.

Así que si hay que amputar, por favor amputen ya de una p... vez todo lo que huele ya mal: recetas de pensionistas para menores de un año, diversas agencias y empresas públicas duplicadas, triplicadas y cuadruplicadas, que solo se encargan de cargar los serones de esta tremenda "burrocracia", eliminen asesores dedicados a tramar nuevos programas que jamás florecerán pues nunca tendrán recursos para su financiación, recetas de la Junta de Andalucía para menores de un año y para medicinas de INEFICACIA DEMOSTRADA (hablo de Andalucía porque es lo que conozco, pero despilfarro putrefacto lo hay en otros lares), cobren en urgencias y en centros de salud a todo aquel que desee ser atendido "urgente" una vez pase por triage si se determina que su prioridad no requiere de asistencia "urgente", implanten un número limitado de consultas gratuitas al año, al mes o al menos al día, cobren por los programas de "supervisión de la salud" que no hayan demostrado eficacia o sencillamente elimínenlos. Cobren por los avisos domiciliarios injustificados, cobren por las citas a las que no se acuda y no se anulen (estilo reserva de hotel). Eliminen de una p... vez toda esta fachada de cartón piedra de mantenimiento costosísimo y quedémonos con la estructura sana del sistema sanitario público.

¿Que hay otros sitios que no son la sanidad donde recortar antes? Pues no, no estoy de acuerdo. Todo lo que he dicho que hay que recortar hay que recortarlo ya, AL MISMO TIEMPO que los otros recortes, pero no hay porqué esperar más tiempo con la cantinela de que "antes que recortar en sanidad hay muchas otras cosas que recortar". De antes, nada: AL MISMO TIEMPO, o la amputación tendrá que ser mayor, afectando al tejido sano, al que funciona, al que es eficaz, al que necesitamos para asegurar una supervivencia digna.

Perdonad la reflexión en voz alta, pero no puedo evitar indignarme cuando hablan los "tardoindignados" a los que la indignación sólo les ha llegado cuando han visto que los próximos en la lista de quirófano son ellos.

La orquesta del titanic

Ayer escribí tres mensajes a Pediap y acabaron todos en la papelera. Eran demasiado duros. Entre el humo del tabaco virtual y el copago estaba de los nervios. Pero medité, recapacité, me contuve y borré. Y hete aquí que abro el correo hoy y veo que mis colegas de Pediap siguen con el llanto y el rechinar de dientes y me da pena-rabia-frustración. Tal vez haga falta un buen par de sopapos para espabilar, aunque no serán sopapos nuevos, porque todo esto, ya está dicho.

Un compañero comparaba la situación con la orquesta del titanic, comparación que me pareció muy acertada. No me costó imaginarme tocando la trompeta en la orquesta, desafinando un poco. Incluso pensé y pienso en la inmensísima profesionalidad de mis colegas dedicados cada uno a tocar su instrumento, mientras nos hundíamos. Eso sí, no conseguíamos acompasarnos bien y parecía que cada uno estaba tocando una melodía distinta, llevados por lo delicado de la situación.

Creo que en esa situación como en la actual, no podría contenerme y soltaría la trompeta y le gritaría a mis colegas:

Aunque somos músicos y los que sabemos de verdad es tocar ¿nadie piensa en cerrar compuertas? ¿nadie hecha mano de la radio para pedir ayuda? ¿nadie piensa en echar un bote al agua? ¿sólo llorar mientras tocáis cada cual su instrumento y su propia melodía? ¿no se puede hacer nada?

El problema es que, si cada uno hace una cosa a su bola, el barco, del modelo de sistema sanitario público financiado con impuestos, irremisiblemente se hundirá. Hay que emprender una serie de acciones coordinadas. A ser posible más producto de la creación inteligente que de la reacción torpe y cobarde.

Cerrar compuertas, supone renunciar a una parte del barco para mantener el resto a flote. Tal vez debamos renunciar a la "barra libre", lo cual no es lo mismo que "copago". Tampoco es que haya que inventar gran cosa, pues todo está ya inventado: cobrar por las urgencias que no sean urgencias reales, cobrar cuando se consulta a más de un médico en el mismo día y, pasar directamente a la sanción económica si son tres y ello no está motivado por la indicación del médico que la vio en primer lugar. También puedes poner el cartel de "el seguro solo invita a la primera copa" (o a las 3,5, 10, 15 o 20 primeras consultas anuales -en función de edad, antecedentes, condicionantes sociales...- pero nunca a TODAS salvo contadas excepciones que contarían con una tarjeta especial que espediría la inspección médica).

Hay que llamar por radio: insistentemente y sin descanso, hay que dar la vara y como decía Dalí: "el que quiera interesar, tiene que provocar", así que nada de medias tintas en los comunicados, ni de serenidad, ni de llamadas al consenso. Tal vez haya que ser pesimista, alarmista, derrotista y catastrofista, pues no se pueden obtener distintos resultados haciendo el experimento siempre de la misma forma (que diría Einstein). Basta ya de medias verdades, o de verdades ocultas, o de mentiras con nuestro silencio cómplice.

Hay que lanzar botes salvavidas, y eso puede ser pasar por agrupar pediatras, renunciar transitoriamente al barco e irse a la seguridad del bote-pediatría consultora para ahorrar recursos. También puede pasar por ir al bote 5% de la prestación farmacéutica para pensionistas. Tal vez incluso haya que subirse en el de 50% para activos. Tal vez haya que subirse incluso al bote del 10% de la factura generada en hospitales, consultas y urgencias. Lo que hay que tener claro es que los botes que se sueltan y no se aprovechan se los lleva la corriente y habrá que subirse cada vez más apretados en cada vez menos botes que saldrán cada vez más caros. Niguna de estas medidas tiene por qué ser permanente, sino que puede ser transitoria hasta conseguir salvar el barco.

Pero quizá el mayor problema de todos es que cada uno toca en la orquesta a su bola. Nos falta un cuerpo de oficiales decidido, en este barco que se hunde. En este cuerpo de oficiales están AEP, AEPap, Sociedades autonómicas, OMC, SEMFyC... Ninguno se atreve a decirle al capitán que no tiene ni idea y que caminamos a paso firme hacia un desastre de incalculables consecuencias futuras. Todos estos oficiales parecen más preparados para tiempos de bonanza. Calculan derrotas a la perfección sabiendo perfectamente donde quieren ir, pero creo que aún no se han dado cuenta de que el barco se hunde y no llegará a ningún lado, mientras los fogoneros ya se ahogan junto a las calderas. Se repite la historia del Titanic: rumbo equivocado, impacto "inesperado", pero totalmente previsible (a toda máquina a las órdenes de un capitán que no se le ocurre sino ir alimentando la caldera con más y más prestaciones -mientras los oficiales refunfuñan por lo bajini, temiendo el desastre sin atreverse a decir nada para no ser tachados de catastrofistas-), ignorar la importancia del impacto, pedir socorro tarde... Esperemos que nuestro Titanic se salve y no sea tarde aún, pero sin la oficialidad, esto será un sálvese quien puede, un "las mujeres, los niños y los ancianos los últimos"

¿Por qué las sociedades científicas o la OMC no solicitan la implantación urgente de algún sistema de control en el abuso sin excluir el copago como último recurso? ¿Por qué no es posible una campaña coordinada de las sociedades científicas y OMC, a la que de seguro nos sumaríamos algunos blogueros sanitarios, pidiendo una solución al deterioro imparable de la situación, que contemple el copago? ¿Internet en las consultas (la cena no se ha podido calentar en la cocina) es más prioritario? ¿La gripe A (el tanque de agua dulce pierde agua) era más prioritaria? (puede que más urgente, pero no más importante, que diría Mao) ¿Por qué ni siquiera es posible poner de acuerdo a más de 10 personas para vocearlo, si todos, hacia nuestros adentros pensamos lo mismo? ¿De qué tenemos miedo?

Tenemos miedo de decir LA VERDAD. Tenemos miedos y tabúes ancestrales. No nos atrevemos a decir ciertas cosas. Evitamos decir cancer (nos gusta más neo), evitamos decir muerte (y decimos exitus o defunción) y evitamos por todos los medios dar malas noticias, como que el barco se hunde. Nos ponemos el traje de los optimistas y vestimos las verdades con eufemismos: "el barco ha sufrido una brusca desaceleración como consecuencia de la interacción con una masa de agua dulce solidificada, lo que no impedirá que lleguemos a Nueva York en el horario previsto".

LA VERDAD es que ni los marineros, ni los fogoneros, ni los músicos podremos salvar el barco. Sólo podemos gritar, llorar, apagar fuegos o cerrar pequeñas vías de agua. El barco sólo lo salvaran los oficiales, a ser posible con el capitán, o destituyendo al capitán y nombrando otro nuevo que se haga cargo de la situación real del barco. Y puede que, para entonces, sea tarde y sólo nos quede coger cada cual su instrumento y hundirnos con la mayor dignidad.

Dejad al menos de llorar y buscad un chaleco salvavidas, al tiempo que jaleáis a vuestros oficiales para que hagan algo. Y los oficiales, no penséis que os váis a salvar todos. Si os quedáis sin marineros a los que organizar seréis oficiales inútiles y desapareceréis con el barco. Yo ya tengo mi chaleco y lo busqué antes del impacto, cuando el capitán ordenó "¡A toda máquina!". Ahora no dejo de quitarle el ojo a un bote que se llama "medicina privada", en el que aún queda sitio de sobra para mí, pero al que no he querido subirme porque aún tengo esperanza.

La esperanza es lo último que se pierde, aunque, por desgracia, se pierde frecuentemente junto con la vida.

Valoración del daño en las catástrofes.

Llevo unos días asistiendo, bastante asombrado, a los acontecimientos y a las declaraciones que unos y otros hacen en torno al problema de los controldores.

Escucho con espanto declaraciones, que en mi humilde opinión, denotan:

- Desfachatez.
- Nepotismo.
- Autoritarismo.
- Ignorancia.
- Egoismo.
- Mesianismo...

Voy a intentar no nombrar a los controladores y hacer un ejercicio de transferencia para ponerme en su pellejo. Al fin y al cabo soy un trabajador de la administración del que depende la salud de muchas vidas y tengo una enorme responsabilidad, con algunas "sutiles diferencias":

- He estudiado bastante más años que ellos.
- Cobro bastante menos que ellos (mas o menos su sueldo es múltiplo de la diferencia de años de estudio que el mío).

Pero, no tengo motivo para quejarme: la sociedad, así lo ha decidido en estos años, a través de sus representantes políticos, que han ido cediendo a las LEGITIMAS presiones que ejercían los controladores, mientras ignoraban por completo la buena voluntad y el deseo de los médicos de poner por encima de nuestro bien, el de los ciudadanos, huyendo de toda medida de presión, para conseguir una justa mejora en nuestras condiciones laborales. La no respuesta de la administración, ha dado lugar a un abandono del puesto de trabajo, tal y como han hecho los controladores, con la diferencia (nuevas diferencias) de que nuestro abandono ha sido gradual, pero alcanzando cifras terribles (más de 8000 médicos españoles abandonaron o jamás acudieron al puesto de trabajo y trabajan en el extranjero y otros muchos en la sanidad privada de nuestro país), y con la diferencia, también muy importante, de que esto no ha generado alarma social alguna y por tanto, no se ha declarado el estado de alarma ni se nos ha militarizado.

La sociedad funciona como funciona, y responde más y se amedrenta más y cede más ante las diversas formas de chantaje (por injustas que sean las pretensiones de los chantajeadores), que ante las peticiones que se realizan desde el razonamiento bien fundamentado y el buenismo de un colectivo, asociación o sindicato.

Pero volvamos al tema; hete aquí a un colectivo que mediante medidas legítimas (no se si éticas), ha conseguido una serie de mejoras en sus condiciones de trabajo y en sus remuneraciones, que ahora de un plumazo, se les quiere quitar.

Por muy pijos que sean, por muy señoritos, por muy vividores, por muy lo que sean, lo que han conseguido, lo han conseguido con las herramientas que nuestro estado de derecho les confiere. Tal vez, debiéramos concederle más importancia a no tener carbón para la caldera (y pagar mejor a los mineros y mantener las minas) que tomarnos un puente viajando en avión, pero la sociedad ha dicho una y otra vez: es más importante viajar en avión, que tener carbón, que tener una buena sanidad, que tener unos buenos servicios públicos. Mis hijos pueden ir a colegios penosos con programaciones penosas pero al menos si quiero ir el fin de semana a Milán, que no me lo jodan (perdón por la expresión). De esta forma, es la sociedad la que ha dado y "Santa Rita, Rita, lo que se da, no se quita".

Si queremos quitar esos privilegios, simplemente tenemos que conseguir que dejen de hacer horas extra, de forma legal y legítima y no mediante decretazos que si hubiesen afectado a mineros, camioneros o maquinistas de renfe, hubiesen provocado reacciones similares en los trabajadores, aunque no una reacción similar del gobierno, ya que el gobierno sabe cuales son las prioridades de nuestra sociedad: no, no es estar calentito. No, tampoco es comer, porque no hace mucho en ceuta y melilla con el boicot faltaban algunos alimentos esenciales, y en las huelgas de camioneros no han sacado camiones del ejercito, ni han militarizado a nadie. Lo importante para nuestra sociedad, lo más importante, por encima de todas las cosas, es el derecho al descanso remunerado, aunque sea negándole a ciertos colectivos minoritarios y privilegiados, el derecho al descanso remunerado, como quiere hacer el último decreto de la discordia.

Creo que los controladores no han abandonado ningún servicio esencial para el país. El país debería tener una bolsa de controladores (igual que de médicos, maestros o bomberos) a la que llamar para contratar nuevos controladores en caso de abandonos del trabajo o ausencias justificadas. ¿Por qué no se forman más controladores? Dicen que porque los controladores controlan la formación. ¿Y quien les ha dado ese control? ¿En que decreto aparece que son ellos los únicos que pueden controlar la formación? ¿Está prohibido importar controladores? ¿Está prohibido que los controladores militares reciban formación de tipo control aéreo civil? ¿Está prohibido montar academias para impartir estas enseñanzas? ¿Es todo una cortina de humo y un chivo expiatorio para distraer?

Mientras los médicos queremos que las facultades de medicina formen a más médicos y que los sistemas de enseñanza postgrado (MIR) formen a más pediatras, es el gobierno quien paraliza este aumento. ¿Interesa importar médicos peor formados que los españoles? ¿Interesa no homologarles el título para hacerlos trabajadores silenciosos y serviles? ¿Interesa que haya menos pediatras para que su escasez termine por "obligar" al gobierno en aras de la "universalidad", "equidad", "accesibilidad" y "gratuidad", a eliminar la figura del pediatra de atención primaria?

Todo esto desprende un tufo de podredumbre y contradición permanente.

¿Seremos los médicos algún día capaces de hacer lo que han hecho los controladores?

El Sr. Conde Pumpido, en estos días pasados nos comparaba con los controladores (¿con veladas amenazas?). Venía a decir que lo que han hecho los controladores es como si los médicos abandonasen a los enfermos en los hospitales. Declaración desafortunada donde las haya: no valoraba la posibilidad de que los abandonemos en atención primaria en primer lugar, despreciando este área de la atención, y en segundo lugar, pretendia amedrentarnos con el delito de sedición, que por otra parte no sé como puede aplicársele a un trabajador que se levanta y abandona su puesto de trabajo, presa del estres o de la simple hartura:

Artículo 544.

Son reos de sedición los que, sin estar comprendidos en el delito de rebelión, se alcen pública y tumultuariamente para impedir, por la fuerza o fuera de las vías legales, la aplicación de las Leyes o a cualquier autoridad, corporación oficial o funcionario público, el legítimo ejercicio de sus funciones o el cumplimiento de sus acuerdos, o de las resoluciones administrativas o judiciales.

La verdad, es que yo no ví tumulto alguno, ni ví que nigún controlador impidiese que otros controladores siguiesen trabajando. Y esto, me preocupa mucho, porque intentar acusar de delitos que OBVIAMENTE no se han perpetrado, es algo propio de regímenes autoriatarios y policiales. Como mucho abandonaron el puesto de trabajo (si lo hicieron porque se encontraban en plana crisis de ansiedad por lo que consideraban un ataque a sus derechos no puede considerarse un abandono injustificado), que en todo caso conlleva el despido, pero no ir a la cárcel entre 3 y 8 años. Y esto me hace meditar sobre la penosa situación de la educación en nuestro país, donde el error que más frecuentemente cometen padres y educadores (y gobierno) es amenazar con cosas que es obvio que no van a poder llevar a cabo, o convencen con promesas que no van a cumplir, lo que hace que nadie los crea cuando amenazan de veras o prometen algo, con la pérdida de autoridad que ello conlleva.

Por otra parte, cuando uno lee el artículo del código penal, viene a su mente algo similar a un "dejà vu". Esto ya lo he visto: en la huelga general, piquetes alzados y organizados, impidiendo que se ejerciese el derecho al trabajo, a la libre circulación, a reunión, reconocido por ley, y obstaculizando servicios públicos como sanidad, educación, fuerzas del orden que tuvieron que ser desviadas desde sus funciones ordinarias para permitir que quien quisiera trabajar, lo hiciese. Ese día, por la tele, salían numerosos individuos que podrían haber sido imputados del delito de sedición, pero...

Quizá los controladores deberían haber sido más diplomáticos: entregar una renuncia a su plaza de controlador con 15 días de antelación, hubiese sido una maniobra "sutil" y contundente. No abandono mi puesto. Renuncio a mi puesto y busquen 2000 controladores en 15 días. Por supuesto, si fuese controladora, me pediría una excedencia temporal para cuidar a mis hijos o mis padres mayores, en lugar de abandonar mi puesto de trabajo, pero si me la denegasen, con los ahorrillos de los últimos años... Además la renuncia al puesto, no te impide presentarte a las próximas oposiciones que habría que convocar con urgencia!!!!

Otro asunto que me causó una honda impresión, ha sido los comentarios sobre las dudas surgidas en torno a las bajas masivas de los controladores. Sin embargo no salgo de mi asombro por la existencia de estas dudas, que no pueden sino nacer de la ignorancia de lo que es la enfermedad y lo que son los agentes patógenos que pueden acechar en una situación de catástrofe. Me explico con un ejemplo:

- Si comienza a circular el cólera por todo un país, ¿sería de extrañar la existencia de bajas simultáneas por cólera en una torre de control?

- Si se declara un incendio en una torre de control, ¿Sería de extrañar una serie de bajas por quemaduras en la misma torre de control?

- Si un grupo de controladores, tienen una reunión para hablar de sus problemas y celebran una comida juntos de la que resulta una intoxicación por salmonella, ¿Sería de extrañar una serie de bajas por gastroenteritis en la misma torre de control?

- Si cogemos a todos los controladores españoles y lo ponemos en un paredón, presentándolos como unos señoritos privilegiados (los privilegios no llovieron del cielo, sino que se los dió el gobierno con el visto bueno de la opinión pública que, como ya hemos dicho, prefiere no perderse el finde en Milan a tener una educación o una sanidad de calidad para sus hijos), para que la opinión pública los fusile con insultos, menosprecios... Tras esto, les agredes con una bajada de su sueldo (muy alto sí, pero su sueldo, no robado, sino ganado y concedido por gobierno y opinión pública), y finalmente les obligas a trabajar más horas. ¿Se podría esto entender como un agente etiológico de estres que afecta a todos los controladores? Entonces ¿De donde la extrañeza de que tantos se den simultáneamente la baja por estres? . Si a esto le añades que te militaricen y denuncien por un delito que no has cometido, para mí lo sorprendente, es que sigamos volando y aún no haya ocurrido ninguna "otra catástrofe".