Los tontos de urgencias y los recortes.

A través del Facebook acabo de tener noticias de una entrada en el blog medicoacuadros, y no he podido resistirme a comentarlo. Yo soy asín! actúo a impulsos. El caso es que se me quedaba pequeño el recuadro de comentarios y me he decidido a hacer otra esporádica entrada en mi blog, que perdió hace tiempo su objetivo de evitar el actual desastre una vez comprobado que el desastre ya está aquí.

Pero el caso es que en ese blog se presenta a los médicos de urgencias como un colectivo agraviado y perjudicado seriamente por estos recortes y aquejados de una desastrosa macrogestión de la sanidad en general y de los servicios de urgencias en particular, insinuando que son tan buenos que son "tontos", etiqueta esta muy frecuente de colocar a distintos colectivos médicos. ¿O con tontos se refiere a los pacientes? Sea como sea, se ve que mal de muchos...

Sin embargo, yo sólo estoy parcialmente de acuerdo con esos lamentos y me gustaría decirles a los médicos de urgencias que no se pregunte que pueden hacer los demás por ellos y se pregunten de una vez que pueden hacer ellos mismos. Dicho así, suena nuevamente como si los médicos de urgencias formasen un colectivo agrupado y cohesionado que pudiese hacer algo, pero eso, no es así. Una gran parte de los médicos de urgencias, están allí de paso y no terminan de asumir que nadie va a ir a gestionarles sus consultas, como nadie va a gestionar la del traumatólogo, la del médico de familia de atención primaria o la del pediatra, pero con la diferencia de que en urgencias hay muchos médicos que pasan por la misma consulta y que ni siquiera un mismo médico se sienta siempre en la misma consulta. Y digo que están de paso, porque muchos son residentes de las variopintas especialidades que se formen en el Hospital, así que no es exagerado decir que están de paso y se implican poco en arreglar la situación. Otros muchos son Médicos de Familia que pueden estar porque les gusta o porque no encontraron mejor sitio. También hay Internistas que los pobres lo tienen fatal para encontrar trabajo de "lo suyo". Y hete aquí que nadie asume que aquella consulta es suya y la tiene que gestionar y mucho menos el grupo asume que las consultas son suyas y entre todos podrían gestionarlas. Así que la mayoría de veces se limitan a echar balones fuera: algunos balones los colocan con precisión y acierto en observación, otros ingresan, otros son correctamente valorados, resuelta su situación urgente y devueltos a su médico ¿Pero que ocurre con esa avalancha de balones que les llegan y que ellos mismos reconocen que no les deberían llegar? ¿Que ocurren con esas pseudourgencias? ¿Con esos abusuarios? ¿Que ocurre con esos que solo acuden si no hay un Madrid-Barcerlona, un Sevilla-Betis o un Atletic-Real? pues también balones fuera, pero estos los suelen despejar fatal, dejándoselos a los pies del delantero que vuelve a chutar una y otra vez, hasta que se hacen clientes-amigos-conocidos de urgencias que saben perfectamente por donde chutar y marcar gol.

Yo sólo tengo una experiencia en urgencias de 10 años y lo dejé hace 12 porque ya veía que allí no había ningún equipo: desde el portero al delantero centro, todos estaban metidos en la portería y se limitaban a tirar balones fuera. Es más, es como si la portería única estuviese dividida en porterías pequeñitas y todo el mundo pasaba de si los balones entraban por la portería del compañero. Lo importante era defender la propia despejando si era preciso o marcando goles en propia meta siempre que no fuese por su "miniportería".

¿Que como se despejan los balones?

0.- Partamos de hacernos una pregunta. Si consideramos que urgente es todo lo que el paciente cree que es urgente ¿Quien es el responsable de que los pacientes consideren que es urgente cosas que desde el punto de vista médico no lo son? Supongamos que llegan al convencimiento erróneo de que una situación que realmente no sería urgente para ellos lo es ¿Quienes creéis que  los podrían convencer de lo contrario? ¿El político? ¿El vecino? ¿Su médico? ¿El ticket moderador?

1.- Reconozca usted su ignorancia sobre la mejor actitud a tomar ante una situación no urgente y aconséjele que pida cita con su "experto" médico. ¿Acaso te ha dado tiempo a leer las ultimas recomendaciones del SIGN sobre el diagnóstico y tratamiento de las amigdalitis? ¿Tratarás la otitis como los suecos, como los italianos, como los ingleses o como los españoles? ¿Que harás con la sinusitis? ¿Actitud expectante? ¿Antibioterapia? ¡QUE LO DECIDA SU MEDICO! Tu de lo que entiendes es de insuficiencia respiratoria, de fallo renal, de infartos, ictus, sepsis... ¿Que hace el médico de atención primaria que no sabe como diagnosticar o tratar un cuadro determinado? ¿Derivarlo al especialista? ¿Y si vosotros hacéis lo mismo? Claro, para eso, habrá que aprender a reconocer las limitaciones de conocimientos.

2.- De siempre indicaciones claras y por escrito de cuales son las situaciones que podrían justificar una consulta en urgencias adaptadas al contexto de la consulta concreta que se hace: instrucciones sobre signos de alerta en la fiebre para el que consulta por fiebre banal en lugar de inducirle una fiebrefobia, instrucciones sobre signos de alerta en el TCE para el que consulta por un TCE banal, en lugar de hacerle una Rx.

2.- No pida pruebas complementarias que no pediría si su paciente estuviese a 50 Km del hospital y tuviera que ir a él para hacérselas. Los libros de medicina no distinguen esta situación, porque si un paciente que diste 50 Km del hospital requiere de un hemograma urgente, se derivará, pero si un paciente está en el hospital y usted no lo mandaría al hospital para hacerse un hemograma desde 50 Km, no se lo haga. Usted le está diciendo al paciente: "venga usted al hospital, porque aquí, esté indicado o no, le haremos lo que usted quiera aprovechando que tenemos". Y quien dice hemograma, dice Rx de cráneo para traumatismos banales, Rx para diagnosticar sinusitis, Rx para diagnosticar neumonías adquiridas en la comunidad que no tienen criterios de ingreso, Rx a todo aquel que se haya tronchado algo, desde el tobillo a una oreja... En nuestro país, si está indicado hacer una radiografía en una situación urgente, la radiografia se hará independientemente de la distancia a la que quede el servicio de radiodiagnótico, porque para eso hay P10, ambulancias y servicios de urgencias debidamente dotados. Pero si alguien encuentra  alguna revisión basada en la evidencia sobre pruebas complementarias indicadas en función de la distancia, me gustaría saberlo. Muchos "urgenciólogos" dicen que es que están "disponibles" y yo le digo: vosotros si que estáis "disponibles" a tiro de P10 o ¿Es que crees que los pacientes que viven a 50 km si quieren hacerse una radiografía no saben donde queda el hospital? o ¿Crees que me pelearé con ellos para no mandarlos para que luego cuando vayan por su cuenta le pidas una "plaquita"?

3.- No induzca fiebrefobia. Es muy frecuente que la familia que acude al hospital con un niño con fiebre perciba lo siguiente:

 a. Me han preguntado primero cuanta fiebre ha tenido y no que otros síntomas tiene. No lo sabía, pero seguro que por cada décima que suba el termómetro, la cosa debe ser tanto más grave, independientemente del estado general que tenga el niño y del resto de síntomas.

b. Luego me han preguntado si le he dado algo para bajarle la fiebre. Esto debe querer decir que es muy importante bajarle la fiebre.

c. Le han puesto el termómetro nada más llegar a pesar de que yo les decía que se lo acababa de quitar antes de venir y tenía 38.5º. Hay que vigilar la fiebre constantemente.

d. A pesar de que les había dicho que le había dado paracetamol hacía media hora, como han visto que seguía teniendo 38.5º le han dado ibuprofeno. Luego, hay que luchar con todos los fármacos que sea preciso para conseguir que la fiebre baje (debe ser malísima), cosa que debe hacer antes de media hora.

e. A la media hora de darle el ibuprofeno, le han vuelto a tomar la temperatura. Las conclusiones de los apartados c y d son correctas.

f. Como tiene 38º le han dado un bañito con agua tibia. Se ve que incluso temperaturas relativamente bajas deben ser muy perjudiciales para la salud y hay que bajarla a toda costa.

g. Aunque me han dicho que no se le ve nada importante, le han pedido unos análisis, además los he visto preocupados tras el baño porque estaba muy irritable (no se quería bañar) y tenía una cosa que se llama "cutis marmorata". Esto quiere decir, que aunque yo crea (y yo no tengo ni idea de medicina) que mi hijo no tiene nada importante, ¡LO DEBO TRAER SIEMPRE QUE ESTE CON FIEBRE A URGENCIAS! puesto que en el centro de salud no hacen análisis urgentes. Además, hay que bañarlo y si llora o si tirita o se le pone la piel así, tengo que traerlo zumbando (vamos que no hay ni que perder el tiempo en ponerlo en la sillita de seguridad del coche -caso reciente real de desenlace no fatal de milagro-).

h. Aunque el análisis no tiene nada, tiene aún 37.5º y me han dicho que me espere en la sala de espera a que se le termine de bajar antes de irme de alta. ¡Pero que buenos que son estos médicos de urgencias! ¡No le darán el alta hasta que no lo curen!

Claro, luego pasa lo que pasa... la voz se corre... la rumorología la confirma el vecino que un día también fue con su hijo e hicieron lo mismo, y las urgencias se acaban por convertir en lugares donde ¡Se cura la fiebre!

Eso sí, cuando los pacientes acuden 3 horas después de darles el alta porque la fiebre ha vuelto a subir nadie en urgencias se explica como los padres pueden preocuparse tanto y ser tan abusones o ¿Tan tontos?

¿Pero que puede hacer un médico de urgencias sólo ante esto, cuando el resto de sus compañeros no parecen dispuestos a cambiar y solo miran la hora a la que acaba el turno mientras despejan un balón a rayos otro a laboratorio con la esperanza de que desde allí tarden en despejarlos lo suficiente para que el turno acabe? Tal vez lo único que quede es hacer lo que hice yo: largarse de urgencias y esperar (en un sillón bien mullido y cómodo) a que los políticos los arreglen.

Tras la lectura de esto, seguramente los urgenciologos en lugar de hacer autocrítica (esto es una invitación a hacerla -quien la tenga que hacer y quiera hacerla-) se rasgarán las vestiduras y dirán: este tío no conoce las urgencias. Pero se equivocan: las conozco al dedillo como médico de urgencias que fui, como médico que les deriva pacientes y recibe informes de alta a fecha de hoy, como familiar y amigo de enfermos (algunos racionales y otros abusuarios -de esto no está libre ninguna familia ni ningún círculo de amistades-) y como usuario de a pie que escucha los comentarios de los que esperan al lado.

Y no me resisto a decirles a mis "compañeros" de urgencias una cosa: en la penúltima epidemia de gripe, cuando se hacían campañas publicitarias incitando a los pacientes a no ir a urgencias sino a su médico, ningún médico de urgencias se indignó, porque ese balón no iba dirigido a su portería ¿Hay que ir con gripe al médico de familia o al pediatra de atención primaria?  Pero los de primaria también sabemos despejar y con el primero que fue con gripe a urgencias y le hicieron un hemograma y un tórax, tiraron a la basura toda la campaña y nuestras consultas quedaron libres de los clientes-amigos-conocidos de urgencias. Y en esa ocasión no se le podía echar la culpa a los demás...

Para acabar, declaro mi conflicto de interés: actualmente veo los toros que van a urgencias desde la barrera.