martes, 14 de mayo de 2013

Dinamitando consejos.

http://es.wikipedia.org/wiki/Trinitrotolueno
Muy buena entrada del blog pediatría basada en pruebas.

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2013/05/la-manipulacion-de-la-evidencia.html

Nada que no dijésemos hace años: nada parará a los laboratorios ni a los vendedores de enfermedades y remedios. Pero ojo, que no siempre son malvados laboratorios, sino también diversos profesionales del "consejo", que te enseñan a comer, a dormir, a hacer pipí, caca y a comportarse  del modo y manera que más conviene a los padres, y que se ganan la vida con ello.

Si se puede llegar a manipular evidencias para que la fuerza de recomendación sea "A", que decir de esas "mejores evidencias" que sólo son opiniones de expertos y que son las que predominan cuando se habla de aconsejar esto, lo otro o aquello en la crianza de los niños.

Y es que en el mundo del consejo médico, nadie parece plantearse seriamente que, como en el resto de intervenciones médicas, más no es mejor, sino que más bien, ocurre todo lo contrario.

Es por esto que cuando leo una nueva guía de práctica clínica basada en la (mejor) evidencia (disponible), me voy derecho a las evidencias de grado A y me suelo saltar el resto, que en todo caso comparo con la propia experiencia e intento dilucidar si lo que me aconsejan tiene visos de poder ser fisiopatológicamente posible. Si no es así, me resisto a cambiar mi forma de obrar, pues supongo que lo más fácil de manipular son las evidencias de bajo grado.

También echo de menos en muchas guías, protocolos y recomendaciones actuales, el cálculo de algo básico como son los NNT, que para los consejos, yo lo traduciría a TNT, sin ánimo de hacer volar a nadie por los aires, y que traduciría por "tiempo necesario para tratar (y conseguir un cambio de hábito favorable)":

¿Cual es el TNT de las intervenciones avanzadas en obesidad infantil?
¿Cual es el TNT de dar un consejo sobre una conducta "anormal" del sueño?
¿Cual es el TNT de las visitas de niño sano para realmente incidir positivamente en el desarrollo de un niño? ¿Todas tienen el mismo TNT? ¿Todos los consejos que se dan dentro de una visita tienen el mismo TNT?
¿Cual es el TNT de enseñar a usar correctamente un inhalador?...

Lo entremezclo todo pero es obvio que hay consejos con un TNT elevado y una baja evidencia que los apoye y otros que tienen el TNT muy bajo y una fuerte evidencia a su favor. No diré "quien es quien", pero animo al lector a que lo averigue por si mismo.

A pesar de esto y según sople el viento de los objetivos de la empresa pública o privada, según leamos o escuchemos al experto de turno, dejamos de hacer cosas de alta efectividad y escasos efectos secundarios, en pos de intervenir en otras cosas de TNT elevado y posibles efectos secundarios nada despreciables, sin que nos hagamos ni la más nimia de las preguntas al respecto, porque lo que hacemos está basado en "la mejor evidencia disponible".

Pues bien, la evidencia, es como el agua. A veces, la mejor evidencia disponible es agua putrefacta contaminada y quizá deberíamos llevar la contraria al refran y decir "de ese agua, no beberé". Yo echo de menos que en las guías de práctica clínica se emitan recomendaciones del tipo: "no existe evidencia de calidad que avale una recomendación distinta al buen criterio del profesional que atienda al paciente". Y esto es así, porque para cada cosa hay un experto y para cada recomendación un consenso, una editorial o una opinión expresada de viva voz por algún "experto".

Estar dando todo el día consejos y hacer que las familias "dependan" de nosotros para "saber hacer las cosas bien", creo que tiene, en general, un TNT muy alto y unos efectos secundarios nada despreciables. Los más importantes son, para nosotros mismos, dejar de tener tiempo para hacer cosas simples y eficaces, y para los pacientes, generarles una "pediatradependencia" de la que más tarde, acabaremos por lamentarnos o preguntarnos si obramos éticamente en su día. Los lamentos aparecen generalmente en los sistemas públicos y los dilemas éticos, en los sistemas privados, aunque no tiene por que ser siempre así, pues si es una actitud éticamente reprochable en los sistemas privados, no lo es menos en los públicos.

Y ahora un poco de autocrítica: creo que el TNT de esta entrada es inaceptablemente elevado para lo que va a conseguir entre mis colegas. Y ya me está causando "efectos secundarios" en mi vida familiar. Por eso, cada vez escribo menos...

1 comentario:

Pediatra Santiago dijo...

Interesantes preguntas y puntos de vistas.

Doctor Pediatra Santiago Chia E.
Chile.